Protocolo Estambul

Acreditación y Certificación internacional: Diplomado

Protocolo Estambul

Acreditación y Certificación internacional: Diplomado

SEÑALES FíSICAS DE TORTURA

Documental torturas de estado

Las declaraciones de testigos y supervivientes son componentes necesarios de la documentación de la tortura. Las pruebas físicas, en la medida en que existan, son importantes informaciones que confirman que la persona ha sido torturada. De todas formas, en ningún caso se considerará que la ausencia de señales físicas indica que no se ha producido tortura, ya que es frecuente que estos actos de violencia contra las personas no dejen marcas ni cicatrices permanentes. La evaluación médica con fines legales deberá ser realizada de forma objetiva e imparcial. La evaluación se basará en la pericia clínica del médico y su experiencia profesional. La obligación ética de beneficencia exige una exactitud y una imparcialidad sin compromiso de manera que se cree y mantenga la credibilidad profesional. Siempre que sea posible, los médicos que realizan evaluaciones de detenidos deberán poseer una formación básica especializada en documentación forense de torturas y otras formas de maltrato físico y psicológico.

Es preciso que conozcan las condiciones de la prisión y los métodos de tortura que se utilizan en la región particular donde se encarceló al paciente, así como los más frecuentes efectos secundarios de la tortura. El informe médico deberá atenerse a los hechos y redactarse cuidadosamente. Se evitará la jerga profesional. Toda terminología médica deberá definirse de manera que puedan comprenderla los legos. El médico no debe partir del supuesto de que una petición oficial de evaluación medicolegal haya revelado todos los datos materiales. Es responsabilidad del médico descubrir y notificar todo hallazgo material que considere pertinente, aun cuando pueda ser considerado trivial o adverso para el caso de la parte que haya solicitado el examen médico. Sean cuales fueren las circunstancias, nunca deberán excluirse del informe medicolegal los hallazgos que puedan ser indicativos de torturas u otras formas de malos tratos.

Golpes y otras formas de traumatismo contuso

a) Lesiones cutáneas.

Las lesiones agudas suelen ser características de la tortura pues muestran un cuadro de lesión, infligida, que difiere de las no infligidas, por ejemplo, por su forma, repetición o distribución por el cuerpo. Como la mayor parte de las lesiones se curan al cabo de unas seis semanas del acto de tortura, no dejan cicatrices o dejan cicatrices inespecíficas, una historia característica de lesiones agudas y su evolución hasta la curación podría ser el œnico elemento de apoyo a una denuncia de tortura. Los cambios permanentes en la piel causados por traumatismos contusos son infrecuentes, inespecíficos y en general carecen de valor diagnóstico. Una secuela de este tipo de violencia que tiene valor para diagnosticar ataduras prolongadas con estrechas ligaduras, es una zona lineal que se extiende circularmente alrededor del brazo o la pierna, en general en la muñeca o en el tobillo. Esta zona estará casi desprovista de vello o de folículos pilosos y representa probablemente una forma de alopecia cicatricial.

No hay ningún diagnóstico diferencial que pueda establecerse con alguna enfermedad espontánea de la piel, y es difícil imaginar que un traumatismo de esta naturaleza pueda darse como cosa normal en la vida cotidiana. Entre las lesiones agudas, las abrasiones resultantes de lesiones abrasivas superficiales de la piel pueden aparecer como arañazos, lesiones como las producidas por un contacto quemante o lesiones abrasivas de mayor superficie. Ciertas abrasiones pueden mostrar un cuadro que refleje los contornos del instrumento o de la superficie que ha causado la lesión. Abrasiones repetidas y profundas pueden crear zonas de hipo o de hiperpigmentación, según el tipo de piel de que se trate. Esto puede ocurrir en el interior de las muæecas si la persona ha sido fuertemente maniatada.

Las contusiones y los hematomas corresponden a zonas de hemorragia en tejidos blandos causadas por la rotura de vasos sanguíneos a raíz de un golpe.

La magnitud y gravedad de una contusión dependen no sólo de la fuerza aplicada sino también de la estructura y vascularidad del tejido contuso. Las contusiones se producen con más facilidad en los lugares donde la piel es más fina y recubre un hueso, o en lugares de tejido más graso. Numerosos cuadros clínicos, entre ellos carencias vitamínicas o nutriciales de otros tipos, se pueden asociar a la propensión a los hematomas o púrpuras. Las contusiones y las abrasiones indican que en una determinada zona se ha aplicado una fuerza contundente. A su vez, la ausencia de hematomas o de abrasiones no indica lo contrario. Las contusiones pueden adoptar una forma que refleje los contornos del instrumento utilizado. Por ejemplo, cuando se utiliza una porra o un palo se pueden producir hematomas en forma de raíl. Así pues, de la forma del hematoma puede deducirse la del objeto utilizado. A medida que van reabsorbiéndose, las contusiones experimentan una serie de cambios de coloración. En un primer momento muestran un color azul oscuro, púrpura o rojo vivo.

A medida que la hemoglobina del hematoma se va descomponiendo el color va cambiando a violeta, verde, amarillo oscuro o amarillo claro y después desaparece. Pero es muy difícil determinar en qué fecha precisa se produjo la contusión. En ciertos tipos de piel ésta puede provocar una hiperpigmentación que puede durar varios aæos. Es posible que las contusiones que evolucionan en tejidos subcutáneos más profundos sólo aparezcan varios días después de la lesión cuando la sangre extravasada llega a la superficie. Cuando se produzca una denuncia sin que haya contusión, será preciso volver a examinar a la víctima varios días después. Deberá tenerse en cuenta que la posición final y la forma de los hematomas no guardan relación con el trauma original y que es posible que ciertas lesiones hayan desaparecido en el momento del nuevo examen.

Las laceraciones, un desgarro o aplastamiento de la piel y tejidos blandos subyacentes por la presión de una fuerza contundente se dan sobre todo en las partes prominentes del cuerpo, donde la piel se ve comprimida entre el objeto contundente y la superficie ósea situada bajo los tejidos subdérmicos. Pero si la fuerza es suficiente la piel se puede desgarrar en cualquier parte del cuerpo. Las cicatrices asimétricas, cicatrices en lugares no habituales y una distribución difusa de cicatrices son indicios de lesiones deliberadas Las cicatrices que deja la flagelación representan laceraciones curadas. Estas cicatrices se han despigmentado y con frecuencia son hipertróficas y están rodeadas de estrías angostas e hiperpigmentadas. El diagnóstico diferencial deberá establecerse œnicamente con las dermatitis por plantas, pero en éstas domina la hiperpigmentación y las cicatrices son más cortas. En cambio, ciertas rayas simétricas, atróficas y despigmentadas en el abdomen, axilas y piernas que a veces se toman como secuelas de tortura corresponden a estrías de distensión y normalmente no guardan relación con la tortura.

Las quemaduras son la forma de tortura que con más frecuencia deja cambios permanentes en la piel. Estos cambios pueden a veces tener un valor de diagnóstico. Las quemaduras con cigarrillos suelen dejar unas cicatrices maculares de 5 a 10 milímetros de longitud, circulares u ovoides, con un centro hiper o hipopigmentado y una periferia hiperpigmentada y relativamente indistinta. También se han comunicado casos de tortura en que se han quemado tatuajes con cigarrillos para hacerlos desaparecer. La forma característica de la cicatriz resultante y cualquier resto del tatuaje que quede facilitarán el diagnóstico. Las quemaduras con objetos calientes provocan cicatrices marcadamente atróficas que reflejan la forma del instrumento y que quedan claramente delimitadas, con zonas marginales estrechas hipertróficas o hiperpigmentadas que corresponden a una zona inicial de inflamación.

Esto se puede ver, por ejemplo, tras una quemadura con una varilla metálica eléctricamente calentada o un encendedor de gas. Si hay mœltiples cicatrices el diagnóstico diferencial es difícil. Los procesos inflamatorios espontáneos no presentan la característica zona marginal y sólo raramente muestran una pérdida pronunciada de tejido. La quemadura puede provocar cicatrices hipertróficas o queloides, como también sucede tras una quemadura de caucho ardiendo. Cuando se quema la matriz de la uña, la que después crece aparece rayada, fina y deforme, partida a veces en segmentos longitudinales.

Si se ha arrancado la uña, a partir del pliegue ongular proximal se puede producir una proliferación de tejidos que forma un pterigio. Sólo cabe establecer con diagnóstico diferencial los cambios que puede causar en la uña el lichen planus, pero normalmente éstos van acompañados de lesiones cutáneas muy difundidas. Por otra parte, las micosis se caracterizan por unas uñas engrosadas, amarillentas y quebradizas que no se parecen a los cambios descritos.

Las heridas cortantes se producen cuando la piel es cortada por un objeto afilado como un cuchillo, una bayoneta o vidrios rotos e incluye heridas profundas, heridas incisas o cortantes y heridas punzantes. En general, su aspecto agudo es fácilmente distinguible del aspecto irregular y desgarrado de las laceraciones, y las cicatrices que se encuentran en reconocimientos ulteriores también pueden ser distintivas. Un cuadro regular de pequeñas cicatrices de incisiones pueden estar causadas por sanadores tradicionales Si a la herida abierta se le aplica pimienta o cualquier otra sustancia dañina, la cicatriz puede hacerse hipertrófica. Un cuadro asimétrico y cicatrices de distintos tamaæos pueden ser importantes en un diagnóstico de torturas. 

b) Fracturas

Las fracturas provocan una pérdida de la integridad del hueso debido a la aplicación de una fuerza mecánica contundente sobre varios planos vectoriales. La fractura directa se produce en el punto de impacto o en el punto donde se aplica la fuerza. La situación, forma y otras características de la fractura reflejan la naturaleza y dirección de la fuerza aplicada. A veces se puede distinguir la fractura provocada de la accidental por su imagen radiológica. Para determinar la antigüedad de fracturas relativamente recientes deberá recurrirse a un radiólogo con experiencia en traumatismos. En la evaluación de la naturaleza y antigüedad de lesiones traumáticas contusas deberá evitarse todo juicio especulativo, ya que una lesión puede variar según la edad, el sexo, las características tisulares, el estado y la salud del paciente y también segœn la gravedad del traumatismo. Así, por ejemplo, un sujeto en buenas condiciones, musculoso y joven resistirá mejor a los hematomas que personas más delicadas y de mayor edad.

c) Traumatismos craneales

Los golpes en la cabeza constituyen una de las formas más frecuentes de tortura. En casos de traumatismos craneales recurrentes, incluso si no siempre son de gran intensidad, puede esperarse una atrofia cortical y un daño axonal difuso. En los traumatismos causados por caídas, pueden observarse lesiones cerebrales por contragolpe (en el lado opuesto al del choque). En cambio, en casos de traumatismo directo se pueden observar contusiones cerebrales directamente bajo la región donde se propinó el golpe. Los hematomas del cuero cabelludo son con frecuencia invisibles, a no ser que se acompañen de inflamación. Los hematomas en individuos de piel oscura pueden ser difíciles de ver, pero se manifiestan sensibles a la palpación.

Un superviviente de la tortura que se haya visto expuesto a golpes en la cabeza puede quejarse de cefaleas continuas. Estas cefaleas son con frecuencia somáticas o pueden arrancar desde el cuello. Es posible que la víctima declare que la región le duele al tacto y por medio de la palpación del cuero cabelludo puede apreciarse una inflamación difusa o local o una mayor firmeza. Cuando se han producido laceraciones del cuero cabelludo se pueden observar cicatrices. El dolor de cabeza puede ser el síntoma inicial de un hematoma subdural en expansión. Puede asociarse al comienzo agudo de trastornos mentales y deberá realizarse con toda urgencia una tomografía computadorizada. La hinchazón de tejidos blandos o las hemorragias se detectan habitualmente mediante la tomografía computadorizada o la resonancia magnética.

También puede ser conveniente solicitar consulta psicológica o neuropsicológica Las sacudidas violentas como forma de tortura pueden provocar lesiones cerebrales sin dejar ninguna seæal exterior, aunque a veces pueden observarse hematomas en la parte superior del tórax o en los hombros, de donde se agarró a la víctima o su ropa. En los casos más extremos, las sacudidas pueden provocar lesiones idénticas a las que se observan en el síndrome del bebé sacudido: edema cerebral, hematoma subdural y hemorragias retinianas. Comœnmente, las víctimas se quejan de cefaleas recurrentes, desorientación o alteraciones mentales. Los episodios de sacudida suelen ser breves, de algunos minutos o menos, pero pueden repetirse muchas veces a lo largo de un período de días o de semanas.

Traumatismos torácicos o abdominales Las fracturas de costillas son una consecuencia frecuente de los golpes en el tórax. Si los fragmentos se desplazan, la fractura puede acompañarse de laceraciones del pulmón y posible pneumotórax.

Los golpes directos pueden provocar fracturas de las apófisis espinosas de las vértebras. Ante un traumatismo abdominal agudo la exploración física buscará signos de lesiones de los órganos abdominales y el tracto urinario. Sin embargo, este examen suele dar resultados negativos. Una hematuria fresca es la señal más indicativa de contusión renal. Un lavado peritoneal puede detectar una hemorragia abdominal oculta. El líquido abdominal libre detectado por tomografía computadorizada tras el lavado peritoneal puede proceder del propio lavado o de una hemorragia, lo cual invalida el hallazgo. En la tomografía computadorizada la hemorragia abdominal aguda suele ser isointensa o revela una densidad de agua distinta de la que se observa en la hemorragia aguda del sistema nervioso central, que es hiperintensa. Otras lesiones de órganos pueden manifestarse como gas libre, líquido extraluminal o zonas de escasa atenuación, y pueden representar edemas, contusiones, hemorragias o laceraciones.

El edema peripancreático es una de las señales de pancreatitis aguda, traumática o no. Los ultrasonidos son particularmente œtiles para detectar los hematomas subcapsulares del bazo. Tras severas palizas puede aparecer una insuficiencia renal aguda debido al síndrome de aplastamiento. Una complicación tardía de la lesión renal puede ser la hipertensión renal. Golpes en los pies Falanga es la denominación más comœn de la aplicación repetida de golpes en los pies (o, más raramente, en las manos o las caderas), utilizando en general una porra, un trozo de tubería o un arma similar. La complicación más grave de la falanga es el síndrome de compartimiento cerrado, que puede provocar necrosis muscular, obstrucción vascular o gangrena de la porción distal de los pies o los dedos de los pies. Aunque no con mucha frecuencia pueden producirse deformidades permanentes de los pies y también fracturas de carpos, metacarpos y falanges.

Como las lesiones suelen limitarse a los tejidos blandos, la tomografía computadorizada o la resonancia magnética son los métodos de elección para la documentación radiográfica de la lesión, pero debe advertirse que en la fase aguda la exploración física debe ser de diagnóstico. La falanga puede producir una invalidez crónica. El andar puede hacerse doloroso y difícil. Los huesos del tarso pueden quedar fijos (espásticos) o exageradamente móviles. La presión sobre la planta del pie y la dorsiflexión del dedo gordo pueden ser dolorosas. A la palpación la totalidad de la aponeurosis plantar puede ser dolorosa y las fijaciones distales de la aponeurosis pueden estar desgarradas, en parte en la base de las falanges proximales y en parte en la piel.

La aponeurosis pierde su flexibilidad normal, con lo cual la marcha se hace difícil y la fatiga muscular rápida. La extensión pasiva del dedo gordo del pie puede revelar si hay desgarros de la aponeurosis. Si ésta está intacta, a la palpación se sentirá el comienzo de tensión en la aponeurosis cuando el dedo gordo se ponga en dorsiflexión de 20 grados; la extensión normal máxima es de unos 70 grados. Valores más elevados indicarían la existencia de lesiones en las fijaciones de la aponeurosis. Por otra parte, una limitación de la dorsiflexión y el dolor en la hiperextensión del dedo gordo del pie serían indicios de Hallux rigidus, resultante de una lesiín dorsal en la cabeza del primer metatarsiano o en la base de la falange proximal.

EVALUACIÓN DEL MÓDULO 5

Ahora, luego de leer atentamente el contenido y analizado los videos y adjuntos de este módulo, por favor responde el siguiente cuestionario.

Ten en cuenta que el mínimo de puntaje para aprobación de cualquiera de las evaluaciones, es el 70% del puntaje asignado.

Haz click aqui para desarrollar el

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN MOD 5